Tratamento e Antídotos após Envenenamento

O tratamento de envenenamento por cianetos deve ser rápido para ser eficaz. Baseia-se em monitorizar, estabelecer acesso intravenoso e administrar oxigénio a 100% por máscara a todos os pacientes com sugerida exposição a cianeto. A lavagem gástrica é indicada em pacientes com ingestão recente de cianeto, após o início de tratamento  mais específico. O carvão activado liga-se a pequenas quantidades de cianeto e pode diminuir a gravidade de uma ingestão.

Embora muitos pacientes tenham sobrevivido a este tipo de envenenamento apenas com cuidados médicos, o uso de antídotos específicos tem salvado pacientes severamente envenenados.

Como a toxicidade resulta da ligação ao ferro na forma férrica do citocromo oxidase, o tratamento tem como objectivo a prevenção ou o reverter de tal ligação, através do fornecimento de uma larga reserva de ião férrico para competir pelo cianeto. Um mecanismo eficaz é administrar substâncias como o nitrato, que oxidam o ferro da hemoglobina a metemoglobina. O amil nitrito é habitualmente administrado por inalação, enquanto uma solução de nitrito de sódio é preparada para administração intravenosa. A metemoglobina formada compete com o citocromo oxidase pelo ião cianeto, estando esta reacção favorecida. Forma-se cianometemoglobina e o citocromo oxidase é restaurado.

O nitrito de sódio e o tiossulfato de sódio estão contidos no “Taylor Cyanide Antidote Kit”, utilizado nos Estados Unidos da América, e que também contém uma ampola de amil nitrito para inalação.

Devido à toxicidade do nitrito de sódio, um paciente assintomático nunca deve ser tratado com este. Os pacientes com exposição por inalação não requerem terapia com antídotos específicos se tiver ocorrido recuperação significativa antes de necessitarem de cuidados médicos.

A cápsula de amil nitrito é incluída  como meio para iniciar a terapia quando o acesso intravenoso não foi obtido ou quando o tratamento é iniciado por pessoal não médico. Não é necessário administrar o amil nitrito se se pode usar o nitrito de sódio intravenoso.

Para o envenenamento sintomático por cianetos a dose de nitrito de sódio utilizada em adultos é de 300 mg, seguida de 12,5 g de tiossulfato de sódio. As crianças devem receber 0,33 ml/Kg de nitrito de sódio a 10% e 1,65 ml/Kg de tiossulfato de sódio a 25% (deve-se baixar a dose pediátrica de nitrito de sódio se houver história de anemia).

O maior efeito lateral da administração do nitrito é a hipotensão relacionada com os seus efeitos vasodilatadores. Metemoglobinemia como consequência da administração de nitritos ocorre mais frequentemente noutras espécies do que em humanos, apesar de ter ocorrido metemoglobinemia severa resultando na morte de uma criança, que recebeu nitrito de sódio por ingestão assintomática de cianeto.

O tiossulfato de sódio é dado a seguir à administração de nitrito de sódio, embora possa ser iniciado em simultâneo.

Os efeitos terapeûticos combinados destes dois agentes, como determinado pelo LD50 para os cianetos em estudos animais* são maiores que os seus efeitos aditivos demonstrando sinergismo.

O tiossulfato de sódio aumenta a taxa de desintoxicação do cianeto por doação de uma molécula de enxofre à enzima rodanase, que catalisa a formação de tiocianato menos tóxico, que é depois excretado na urina.

O uso somente de oxigénio tem apenas um ligeiro efeito de protecção neste tipo de envenenamento, no entanto, o oxigénio a 100% potencia dramaticamente os efeitos protectores do tiossulfato ou do nitrito/tiossulfato. Isto ocorre embora o cianeto bloqueie a utilização de oxigénio. Esta intensificação de eficácia está ainda por explicar, mas pode ser devida a tensões intracelulares elevadas de oxigénio suficientes para oxidação não enzimática dos citocromos reduzidos ou o oxigénio pode deslocar o cianeto de citocromo oxidase por acção de massas.

O uso de oxigénio em elevadas concentrações não parece trazer benefícios adicionais, excepto em pacientes com envenenamento por cianeto e por monóxido de carbono, em simultâneo.

*Way e associados (1972) demonstraram que o nitrito aumenta o LD50 do cianeto de potássio de 11 mg/Kg para 21 mg/Kg, em ratinhos; a administração de tiossulfato aumenta o valor para 35 mg/Kg, enquanto que o nitrito seguido de tiossulfato aumenta o LD50 para 52 mg/Kg.

No entanto a toxicidade dos nitritos levou à pesquisa de terapias eficazes mais seguras. Alternativamente pode-se usar 4-dimetilaminofenol intravenosamente numa dose de 3 mg/Kg, que também oxida a hemoglobina a metemoglobina (Weger,1983) e é usado na Alemanha.

Os compostos de cobalto têm uma afinidade para o cianeto (Way,1984)e o edetato dicobalto (Co2EDTA) é largamente usado para tratar este tipo de envenamento, no Reino Unido (Cottrell et al.,1978; Weger, 1983). Apesar de ser um antídoto eficaz, tem uma toxicidade significativa, especialmente quando o cianeto ão está presente, limitando o seu uso como agente terapêutico empírico.

Analogamente a hidroxicobalamina (vitamina B12a) combina-se com o cianeto para formar cianocobalamina (vitamina B12) e tem sido usada para proteger pacientes sujeitos a  infusões prolongadas de nitroprussiato de sódio. Quando a hidroxicobalamina é administrada sozinha, o cianeto é aprisionado na forma de cianocobalamina. No entanto, quando combinado com o tiossulfato de sódio, o cianeto aparece na forma de tiocianato. A administração concomitante do tiossulfato pensa-se reciclar a ligação hidroxicobalamina, reduzindo a quantidade de hidroxicobalamina necessária para desintoxicar uma determinada dose de cianeto.

Na prática, a maior parte destes agentes são usados em combinação com o tiossulfato de sódio.

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