MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

 

 

Doença                Epidemologia            Diagnostico

 

Doença :

 

 

Robert Koch foi o primeiro a identificar Mycobacterium tuberculosis como sendo o agente da tuberculose. É uma bactéria que pertence a família das Mycobacteriaceae e que tem morfologia bacilar ou cocobacilar.  É também designado “bacilo de Koch” e é estritamente patogénica.

A parede celular de Mycobacterium tem a particularidade de possuir cerídeos, ácidos micólicos que impossibilitam a coloração pela técnica de Gram. Para visualizar estas células, é necessário recorrer a técnica de coloração especial (Ziehl-Neelsen) mais agressiva. Com esta técnica, as células de Mycobacterium coram de vermelho (fucsina concentrada) e resistem à descoloração pelo soluto de EBNER (álcool + HCL). 

        É por essa razão que são designados “bacilos álcool ácido resistentes”.

 

 

A tuberculose é de facto uma das infecções  micobacterianas mais frequente e aquela que nos coloca os mais graves problemas:

Em patologia humana, a tuberculose é  um exemplo típico de infecção não obrigatoriamente seguida de doença ( só em 7 à 10 % dos casos ), existindo muitos indivíduos que, embora sendo infectados, não adoecem. 

 

 N.B: o número de micobactérias presentes no inóculo e a sua capacidade de multiplicação é importante na posterior evolução da infecção. 

 

 

O contágio é feito por inalação de perdigotos ( partículas de 1 a 5 mm de diâmetro ) originados na tosse, espirros, fala e risada de portadores do microorganismo.

 

Os bacilos são fagocitados pelos macrófagos alveolares. 

 

 

  1. Os fagócitos conseguem destruir  completamente os microorganismos:  não há lesão.  “resistência natural à infecção   bacteriana“

 

  1. os bacilos sobrevivem dentro dos fagócitos porque as bactérias usam glicopeptideos fenólicos da parede celular para remover os radicais hidroxilos ou aniões superperóxidos produzidos pelos fagócitos para eliminar agentes intrusos. 

 

os macrófagos morrem e libertam os bacilos formando um centro caseoso denominado  tubérculo ou granuloma: "lesão da primo-infecção de tuberculose" 

 

 

consoante a resposta imunológica, pode ocorrer disseminação hematogénea do bacilo.

 

 

 

os bacilos continuam vivos nos tecidos, presumivelmente não se multiplicam já que o ambiente caseoso não é propício para isso: 

“estado latente“

 

quando a imunidade está baixa ( existe 10% risco excepto nos doentes com HIV em que o risco é de 15 % ), o centro do tubérculo pode liquefazer-se, formando cavidades cheias de ar nos quais os bacilos se multiplicam de forma extracelular.

As cavidades ao encher podem romper o tubérculo levando ao espalhamento dos bacilos nos bronquíolos, por todo o pulmão e finalmente para outros pontos de organismo ( rins, intestino, osso...). 

 

 

N.B: Somente as gotículas menores (1-5mm) com 1 a 3 bacilos alcançam os alvéolos já que as gotículas de maior dimensão ficam retidas nas vias aéreas superiores e são removidas por um mecanismo de limpeza mucociliar. 

 

 

 

O periodo de incubação é de 4-12 semanas sendo o desenvolvimento da doença lento.   Os principais sintomas são:

Ø      perda de peso

Ø      dor no peito

Ø      febre

Ø      fadiga

Ø      mau estar

Ø      sudorese nocturna

Ø      tosse com expectoração ( escarros sanguinolentos )

 

 

 

Tendo em conta que a principal defesa do nosso organismo contra Mycobacterium são macrófagos e linfócitos T (CD4), entende-se porque os doentes com HIV que têm deficiência em CD4 têm 100 vezes mais probabilidade de desenvolver a doença. 

A incidência da tuberculose em doentes com SIDA oscila entre 4 e 21 % nos estados Unidos e até 40 % em países africanos.  

Parece não haver dúvidas que a epidemia da SIDA desempenha um papel fundamental no aumento da incidência da tuberculose, o qual, mesmo em países desenvolvidos, atinge valores alarmantes. 

 

 

 

Epidemiologia :

 

A nível mundial, em 1999, houve 8 milhões de novos casos de tuberculose por ano, com uma mortalidade anual aproximada de 3 milhões. 

Em 1900, nos EUA, a mortalidade por tuberculose era de 202 por 100 000 habitantes mas com a descoberta dos fármacos eficazes, desceu para menos de 1 por 100 000 habitantes em 1982. 

No ponto de vista da morbilidade, Portugal ocupa o primeiro lugar na Europa com 61,3 casos novos por 100 000 habitantes. 

 

 

 

   Foi por isso, que em 1993, a Organização Mundial de Saúde declarou a tuberculose como emergência global, visto 1,7 biliões de pessoas ( 1/3 da população mundial ) estarem infectadas com Mycobacterium tuberculosis. 

 

A elevada incidência da tuberculose está ligada num dado país a um baixo nível de desenvolvimento económico, social e cultural; bem que nos países industrializados, ainda é uma parte relevante da mortalidade total por doenças infecciosas e parasitárias.   

 

 

Também temos que ter em conta, que existem grupos de riscos mais susceptíveis à doença como :

Ø      grupos marginalizados

Ø      grupos desfavorecidos

Ø      idosos

Ø      emigrantes

Ø      alcoólicos

Ø      toxico-dependentes

Ø      doentes com SIDA

 

 

É importante salientar que existem estratégias para tentar controlar a tuberculose e diminuir essa morbilidade que consiste em três fases importantes :

 

1.   administração da vacina BCG ( Bacilo Calmette Guerin ) às crianças

2.   identificação e tratamento de pessoas com tuberculose não infecciosa a fim de evitar casos activos e possível transmissão. 

3.   identificação e tratamento precoce de pessoas com tuberculose infecciosa  para evitar a transmissão à comunidade. 

 

 

Diagnóstico :

 

No dia a dia são muito usados dois métodos de diagnóstico que nem por isso são      100 % fiáveis :

Ø      radiografia : presença de nódulos infiltrados nos pulmões

Ø      teste de tuberculina : sendo a tuberculina um extracto proteico de M. tuberculosis, também conhecido por PPD, que se usa no imunodiagnóstico. 

 

 

Após diagnóstico presumptivo de tuberculose, faz-se diferentes testes de identificação para se poder fazer um diagnóstico definitivo.  O material biológico a colher para fazer esses testes depende da localização das lesões tuberculosas podendo ser expectoração, secreções bronquícas, líquido pleural ou até líquido cefalorraquidiano, urina, lavados gástricos...

 

 

Cultura do microorganismo : a identificação   baseia-se no tempo de crescimento ( lento, de 12 a 28 dias ), na morfologia das colónias ( rugosas ) e pigmentação ( não cromogéneas ). 

 

 

Testes bioquímicos : existem 3 testes essenciais para Mycobacterium tuberculosis  “teste de Niacin“ já que a bactérias acumula niacin e depois excreta-o para o meio de cultura ;   ”teste de redução dos nitratos“ e "teste da catalase 68ºC" já que a bactéria tem a particularidade de possuir essa enzima e de ser estável ao calor.

 

 

 

PCR : Polymerase Chain Reaction

 

 

BACTER: Becton Dickinson Diagnostic Instrument System

 

Þ Esses dois últimos métodos de identificação permitem reduzir significativamente o tempo necessário para o diagnóstico ( três semanas) o que era e continua a ser um dos maiores problemas dessa doença.

 

 

No futuro, resultados ainda mais rápidos poderão ser conseguidos pela aplicação de técnicas de citometria de fluxo, pela quantificação de ácidos micólicos por HPLC...

Recentemente, tem-se estudado testes específicos de diagnóstico baseados na pesquisa das células T sensibilizadas para o M.tuberculosis e que permitem a detecção da doença, quer em fase activa, quer em fase latente. 

 

 

N.B: É de salientar que o diagnóstico da tuberculose em doentes com SIDA é mais difícil, já que faltam ao sinais pulmonares característicos bem como os dados de radiologia pulmonar e assumindo a doença um carácter disseminado. 

 

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